BYTY S PÉČÍ

72-9d4d1448ee02a0f805a4267405c3b8b4 byty mělník foto - senior-komplex.cz
7-4d1eee7148d3d6d24ba1ccdcd3cf5a0b byty mělník foto - senior-komplex.cz
-1-1024x
555-daaa655739ae3f961e5fcc771ff2ecad byty mělník foto - senior-komplex.cz
-1024x
-1024x
-1024x
-1024x

 

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO PÉČE

Jméno a příjmení klienta(*)

Vyplňte prosím své jméno a příjmení

Datum narození (*)

Vyplňte prosím datum narození klienta

Kontaktní osoba(*)

Vyplňte prosím toto pole

Kontaktní email (*)

Vyplňte prosím Váš email

Kontaktní telefon(*)

Vyplňte kontaktní telefon

Lokalita(*)

Vyberte si prosím z nabídky

Služba(*)

Vyberte si prosím z nabídky

Adresa klienta(*)

Zadejte adresu klienta

Diagnóza

Invalid Input

Popis zdravotního stavu(*)

Popište zdravotní stav klienta

Zdravotní pojišťovna(*)

Zadejte pojištovnu klienta

Poznámka

Invalid Input

Lékařská zpráva ( nepovinná )

Invalid Input

(*)

Prosím zaškrtněte políčko

Opište čísla z obrázku (*)
Opište čísla z obrázku
Obnovit obrázek
Zkuste to znovu!





 

 

JSME ČLENEM ASOCIACE POSKYTOVATELŮ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

NAJDETE NÁS I NA FACEBOOKU