ZAHRADA

20180430_145639-669249b182dc83a0c9f28f6979acebe9 Zahrada TŘEBEŠÍN - senior-komplex.cz
20180530_112801-b65322b581794de124d28096a770cc66 Zahrada TŘEBEŠÍN - senior-komplex.cz
web

 

 

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO PÉČE

Jméno a příjmení klienta(*)

Vyplňte prosím své jméno a příjmení

Datum narození (*)

Vyplňte prosím datum narození klienta

Kontaktní osoba(*)

Vyplňte prosím toto pole

Kontaktní email (*)

Vyplňte prosím Váš email

Kontaktní telefon(*)

Vyplňte kontaktní telefon

Lokalita(*)

Vyberte si prosím z nabídky

Služba(*)

Vyberte si prosím z nabídky

Adresa klienta(*)

Zadejte adresu klienta

Diagnóza

Invalid Input

Popis zdravotního stavu(*)

Popište zdravotní stav klienta

Zdravotní pojišťovna(*)

Zadejte pojištovnu klienta

Poznámka

Invalid Input

Lékařská zpráva ( nepovinná )

Invalid Input

(*)

Prosím zaškrtněte políčko

Opište čísla z obrázku (*)
Opište čísla z obrázku
Obnovit obrázek
Zkuste to znovu!





 

 

JSME ČLENEM ASOCIACE POSKYTOVATELŮ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

NAJDETE NÁS I NA FACEBOOKU