ZAHRADA

ohnit
ohnit
gril
gril
20181011_151130-32eb87832681a80d77b9df129af3ff90 Mělník zahrada - senior-komplex.cz
IMG-20180417-WA
IMG 0368-1024x
P7170196-1024x
P7160188-1024x
IMG
IMG 0516-1024x
IMG 0376-1024x
IMG-20180417-WA
IMG-20180417-WA
FullSizeRender-7-1024x
strelba-na-plechovky-1024x
krmeni-1024x
IMG-20180417-WA
web-2-1024x
mlnk-zahrada-
org 2fcdeee204c4e6d4
org 4f8fe9bdee7cb4e8
org 53b63c9111d8150e
org c958aa0223b069fb
org cbe880ce93b10417
perg-
perg-
perg-
podzim
web-1-1024x
web-1024x768 (1)
web-1024x
mlnk-zahrada
165407-1280-1024x

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO PÉČE

Jméno a příjmení klienta(*)

Vyplňte prosím své jméno a příjmení

Datum narození (*)

Vyplňte prosím datum narození klienta

Kontaktní osoba(*)

Vyplňte prosím toto pole

Kontaktní email (*)

Vyplňte prosím Váš email

Kontaktní telefon(*)

Vyplňte kontaktní telefon

Lokalita(*)

Vyberte si prosím z nabídky

Služba(*)

Vyberte si prosím z nabídky

Adresa klienta(*)

Zadejte adresu klienta

Diagnóza

Invalid Input

Popis zdravotního stavu(*)

Popište zdravotní stav klienta

Zdravotní pojišťovna(*)

Zadejte pojištovnu klienta

Poznámka

Invalid Input

Lékařská zpráva ( nepovinná )

Invalid Input

(*)

Prosím zaškrtněte políčko

Opište čísla z obrázku (*)
Opište čísla z obrázku
Obnovit obrázek
Zkuste to znovu!





 

 

JSME ČLENEM ASOCIACE POSKYTOVATELŮ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

NAJDETE NÁS I NA FACEBOOKU